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书记信箱

来信情况
信件标题: 城镇职工医疗保险喝酒摔伤可以报吗
来 信 人: 米鹏程 来信日期: 2016-11-04 信件编号: 201611040224296489
信件内容:

我父亲电力公司职工,因喝酒摔伤头部引起颅内出血在怀化一医院住院治疗期间花费十三万多元,我到辰溪医保局办理手续他们要我自己先垫付 住院费用,说你父亲是喝酒喝酒引起他们医保局到去调查,后面出院我拿住院发票等医保局需要资料去医保局报销时候,他们说把资料放这里等他们算出来可以报销多少钱,就叫我回去等,后面医保局说喝酒又不可以报销,但我了解许多喝酒受伤的单位工作人员都报销了,为什么我父亲不能报销,难道是家里有关系的就可以报,我们家里没有关系就不可以报销,请杨一中书记为我们老百姓做主,还我们公道。

办理情况
办理进度: 处理单位:县政府
处理时间:2016-11-18
处理状态:已转交到 卫生和计划生育局部门处理,于2016-11-18之前处理完
办理情况
办理进度: 处理单位:卫生和计划生育局
处理时间:2016-11-18
处理状态:处理完
答复内容: 关于县电力公司职工米长恒意外伤害
医疗报帐有关问题的答复


2016年1月5日,县电力公司职工米长恒在参加其战友舒象贤家办事时,因饮酒摔伤发生意外,被村民发现及时送往村卫生室、乡卫生院以及转往怀化市第一人民医院治疗,发生住院医疗费用11.6万元,属意外伤害住院,应按意外伤害有关医保政策处理。
2016年1月22日,米长恒儿子米鹏程向县公安局黄溪口派出所报案,称其父亲米长恒在其战友家饮酒后倒在公路上,造成颅内出血,怀疑人为所致。该所接警调查后,于2016年7月28日出具了没有犯罪事实发生不予立案的决定书。后其子米鹏程在来我局办理住院费用报销手续时,我们根据有关政策,派出工作人员对米长恒伤害情况进行调查,调查得知,2016年1月14日(去年腊月初五),米鹏程和舒象贤各自所在的村支两委干部出面,对该事件进行了协商调解,达成了民事赔偿协议,由舒象贤暂时支付医疗费用肆万元(40000.00),若伤情未能达到康复,后续康复医疗费用由双方共同承担。截止10月12日调查结束,舒象贤等参与饮酒的6人通过给米鹏程转帐等方式,共为米长恒支付医疗费用12.5万元。
根据《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(怀人社发〔2013〕41号)第八章第四十二条“定点医疗机构和工作人员有下列违反医疗服务协议行为之一并造成基金损失的,除追回违规费用外,医疗保险经办机构可按协议进行处罚”以及第八款“将有第三方责任人的意外伤害住院费用纳入医疗保险基金支付的”的规定,我局作为全县城镇职工医保经办机构,既要监督管理定点医疗机构及其工作人员按照国家医保政策为群众办理住院和报帐有关手续及服务,全面监管基金的依法依规使用,更应严格执行国家的各项医保政策,确保基金不流失。因此,米长恒意外伤害事件有6人为其支付了12.5万元医疗费,且有后续医疗费用赔偿协议,我们认为,其意外伤害有第三方责任人负责,依据政策其基本医疗费用不能从医保基金中报销支付。
关于在信箱中信件内容中提出的单位工作人员答复可以报帐一事,由于意外伤害均要求进行调查核实,在无其他保险支付或第三方责任人负责时,才依法依规进行报帐。米长恒儿子米鹏程在我局办理报帐手续时,工作人员当场交代其将资料交到我局后,等调查核实结束符合有关政策才能报帐,一切工作程序都符合我局日常办事流程。至于信件中提出的饮酒摔伤可以报帐的问题,是在符合医保政策范围内的情况才可以报销,并不是所有饮酒后摔伤都可以报销医疗费(有关文件规定酗酒摔伤同样不能报销医疗费,酒后有第三方责任人负责医疗费用也不可以报),至于其问了一些人喝酒后受伤医疗费可以报销,纯属社会传言,如果工作人员存在办人情案、金钱案等情况,我们的工作可以接受社会监督。

辰溪县医疗生育保险管理局
2016年11月18日
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